视网膜母细胞瘤的症状是什么？视网膜母细胞瘤怎么治疗？

　　本病确切不明。6％为常染色体显性遗传 94％为散发病例。其中25％为遗传突变 余为体细胞突变。亦有人认为与病毒感染因素有关。遗传学类型及Rb基因的定位：90％的视网膜母细胞瘤(包括单眼和双眼病例)表现为散发发病 10％的病例为家族性发病。

　　视网膜母细胞瘤可分为遗传遗传型和非遗传型2大类 其发生有3种情况：

　　1.约40％的病例属于遗传型 是由患病或基因携带者父母遗传所致 或正常父母生殖细胞突变所致 为常染色体显性遗传。这类患者发病早 约85％为双眼发病 有多个病灶 易发生第2恶性肿瘤。约15％为单眼发病 其原因可能是视网膜母细胞瘤基因外显不全。一般公认本病外显率为90％左右。临床上将双眼视网膜母细胞瘤 有家族史的单眼视网膜母细胞瘤或多病灶的单眼视网膜母细胞瘤归入遗传型。

　　2.约60％的病例属于非遗传型 其发病系患者视网膜母细胞发生突变所致 不遗传 发病较迟 多为单眼发病 单个病灶 不易发生第2恶性肿瘤。

　　3.少数遗传型病例(约5％)有体细胞染色体畸变。主要表现为周围血淋巴细胞中存在13号染色体长臂中间缺失。不同的病例缺失节段长短不同 但均累及13号染色体长臂1区4带(13q14) 经高分辨染色体显带确定最小的缺失节段为13q14.2。这类患者除视网膜母细胞瘤外 依其染色体缺失节段大小不同 常伴有轻重不等的全身异常。主要表现为智力低下和发育迟滞 还可出现小头畸形 多指畸形及先天性心脏病。

　　眼内生长期

　　因肿瘤发生部位而异 假如肿瘤从前部开始 而且增长缓慢 可要相当长时期内保留一定视力。反之 从眼后极部开始的肿瘤 往往早期引起视力减退而导致眼球偏斜 故对小儿眼球偏斜不忽视与轻视。如果视网膜完全脱离 或肿块充满眼球内 可致视功能丧失。眼底检查 可见视网膜上有圆形结节隆起 呈黄白色 境界清晰 肿块上有新血管或出血。

　　青光眼期

　　眼内肿块增大并向前后发展 特别景物到脉络膜及前房角 常使眼压急剧增高 呈急性闭角膜型青光眼状态。由于婴幼儿眼球壁富于弹性 在高眼压下形成所谓牛眼 巩膜葡萄肿。高度膨大突出的眼球容易发生角膜溃疡 晶体体向玻璃体或前房脱位。患儿眼痛 头痛 哭闹不安。

　　眼外蔓延期

　　此期肿瘤可沿视神经向球后发展。①肿瘤侵入视神经多是直接蔓延的结果;②少数病例 肿瘤细胞经秦氏血管环再经神经鞘 沿蛛网膜下腔及软脑膜进入球后视神经 然后进入颅腔 侵入脑组织;③经过巩膜导水管离开眼球 进入眼眶 在球后及眶内迅速增大 而引起眼球突出。亦可向前突破角膜巩膜向外发展 成为一个很大的肿块嵌顿于睑裂中。

　　全身转移

　　沿血液及淋巴向全身转移。据统计受累器官中 脑及脑膜占第一位 颅肌次之 再次为淋巴结及长骨 腹部器官以肝最为多见。病理病机

　　未分化型：瘤细胞为圆形 椭圆形 多边形或不规则形。胞核大 圆形 卵圆形或不规则形 染色深 有1～2个以上核样结构体。核内常见1～2个不规则核仁。胞质少 有丰富的细胞器 主要为游离的核糖体及线粒体。瘤细胞围绕着一个血管形成的细胞柱 其中可见部分瘤细胞坏死及钙质沉着 此称为假菊花型。该型分化程度低 恶性度较高 但对放射线敏感。 分化型：又称神经上皮型 由方形或低柱状瘤细胞构成 细胞围绕中央腔环形排列 称菊花型。其中央腔内的"膜"为酸性粘多糖物质。胞核较小 位于远离中央腔一端 有一个核仁。胞质较多 主要细胞器为线粒体 微管 粗面内质网及高尔基器等。此型分化程度较高 恶性度较低 但对放射线不敏感。

　　还有一些病例瘤细胞分化程度更高 已有类似光感受器的结构 恶性程度最低。瘤细胞簇集似莲花型 又称感光器分化型 最近称此型为视网膜细胞瘤以别于一般的视网膜母细胞。

　　根据肿瘤的表现和发展过程一般可分四期。

　　1.眼内生长期：开始在眼内生长时外眼正常 因患儿年龄小 不能自述有无视力障碍 因此本病早期一般不易被家长发现。当肿瘤增殖突入到玻璃体或接近晶体时 瞳孔区将出现黄光反射 故称黑蒙性猫眼 此时常因视力障碍而瞳孔散大 白瞳症或斜视而家长发现。

　　眼底改变：可见圆形或椭圆形 边界清楚 单发或多发 白色或黄色结节 状隆起 表面不平 大小不一 有新生血管或出血点。肿瘤起源于内核层者 向玻璃体内生者叫内生型 玻璃体内可见大小不等的白色团块状混浊;起源于外核层者 易向脉络膜生长者叫外生型 常使视网膜发生无裂孔性实性扁平脱离。裂隙灯检查 前房内可能有瘤细胞集落 形成假性前房积脓 角膜后沉着物 虹膜表面形成灰白色肿瘤结节 可为早期诊断提供一些临床依据。

　　2.青光眼期：由于肿瘤逐渐生长体积增大 眼内容物增加 使眼压升高 引起继发性青光眼 出现眼痛 头痛 恶心 呕吐 眼红等。儿童眼球壁弹性较大 长期的高眼压可使球壁扩张 眼球膨大 形成特殊的所谓"牛眼"外观 大角膜 角巩膜葡萄肿等 所以应与先天性青光眼等鉴别。

　　3.眼外期：

　　(1)最早发生的是瘤细胞沿视神经向颅内蔓延 由于瘤组织的侵蚀使视神经变粗 如破坏了视神经孔骨质则视神经孔扩大 但在X线片上即使视神经孔大小正常 也不能除外球后及颅内转移的可能性。

　　(2)肿瘤穿破巩膜进入眶内 导致眼球突出;也可向前引起角膜葡萄肿或穿破角膜在球外生长 甚至可突出于睑裂之外 生长成巨大肿瘤。

　　4 全身转移期：转移可发生于任何一期 例如发生于视神经乳头附近之肿瘤 即使很小 在青光眼期之前就可能有视神经转移 但一般讲其转移以本期为最明显。转移途径：

　　(1)多数经视神经或眶裂进入颅内。

　　(2)经血行转移至骨及肝脏或全身其他器官。

　　(3)部分是经淋巴管转移到附近之淋巴结。

　　目前对视网膜母细胞瘤尚无有效的预防措施 但加强对经治疗的患者及有高发风险的家庭定期随访观察是一个积极的预防措施 现在可采取的另一个积极措施是开展遗传咨询及产前诊断来减少患儿的出生。

　　建议患儿的直系亲属至少作一次眼科检查 家中的其他幼儿应接受视网膜母细胞瘤的检查;成人需接受视网膜细胞瘤检查 这是一种相同基因引起的非恶性肿瘤 对没有证据显示患了癌症的直系亲属 可分析他们的脱氧核糖核酸(DNA) 以了解他们是否带有视网膜母细胞瘤的基因。

　　成人定期眼检

　　据不完全统计 约有70％至80％的白领都存在视疲劳现象 办公室一族 IT白领和室内工作者通常是高发对象。视疲劳的直接后果便是导致慢性眼部炎症 眼睛发干 反射性眼泪增多 有时还会分泌一些粘液 严重的会眼睛发红 充血 视力模糊 视疲劳的频频光顾则会导致慢性结膜炎 角膜炎和干眼症等各类眼病的发病。

　　据眼科专家介绍 一般来说 过度的用眼 不注意用眼卫生 长时间注视电脑电视屏幕不眨眼 会容易引发干眼症 使人免疫力下降 诱发眼部感染等。当出现眼疾症状时 只凭自己的经验 胡乱用药也会导致不良后果。此外 配戴隐形眼镜半年以上者 就容易出现干 涩 疼等现象。因此 日戴隐形眼镜时间应该越短越好。

　　儿童定期眼检

　　由于现在的孩子学业忙 眼睛压力也大 家长不仅应督促孩子做好日常科学用眼 应该到医院做一次全面的眼检 一旦发现眼疾 应及早“对症下药”。儿童眼疾大致可分为：弱视 近视 远视 散光 斜视 先天性青光眼 视网膜母细胞瘤和先天性白内障。每2到3个月家长应带孩子进行一次眼部检查 以及时发现孩子眼睛的问题。同时还要注意观察孩子的表现 若发现儿童喜欢靠近看电视 眼球震颤 头位异常 看东西眯着眼等现象 应及时引起重视。

　　视网膜母细胞瘤常见的检查方法主要分以下几个方面：

　　1 X线片：可见到钙化点 或视神经孔扩大。

　　2 B超检查：可分为实质性和囊性两种图形 前者可能为早期肿瘤 后者代表晚期肿瘤。

　　3 CT检查：(1)眼内高密度肿块：(2)肿块内钙化斑 30～90％病例有此发现可作为诊断根据;(3)视神经增粗 视神经孔扩大 说明肿瘤向颅内蔓延。

　　4 荧光眼底血管造影：早期即动脉期 肿瘤即显荧光 静脉期增强 且可渗入瘤组织内 因荧光消退迟 在诊断上颇有价值。

　　5 前房细胞学检查：我科应用微型离心沉淀器房水涂片 吖啶橙染色 在荧光显微镜观察下 瘤细胞呈橙黄色 阳性检出率高。现已作为光化学治疗前明确诊断及治疗后疗效观察指标。经长期观察未见瘤细胞由角膜穿刺伤口播散。

　　6 尿化验：患化尿中香草扁桃酸(VMA)和高香草酸(HVA)24小时排泄增多。故当尿中VMA和HVA阳性时有助于诊断 但阴性仍不能排除肿瘤。乳酸脱氢酶(LDH)的活力测定：当房水内LDH值高于血清中值 二者之比大于1.5时 有强烈提示视网膜母细胞瘤可能。其他：尚可作同位素扫描 巩膜透照法 癌胚抗原等。

　　患者术后应进食高蛋白 高脂肪 高维生素易消化食物 以增强免疫力 促进伤口愈合。多食蔬菜 水果及粗纤维食物 以保持大便通畅 防止术后便秘。

　　禁忌品

　　1 忌烟 酒 咖啡 可可等。

　　2 忌刺激性食物 如葱 蒜 姜 辣椒 花椒 桂皮等。

　　3 忌发霉 烧焦食物。

　　4 忌油腻 煎炒 烧烤 烟熏等热性食物 如羊肉 火腿 熏肉 肥肉等。

　　1.手术疗法：仍是目前较好的治疗方法。如是单眼 肿瘤尚局限于眼球内时 要早期行眼球摘除术。手术时切断的视神经不能短于1厘米。术后病理检查 如发现肿瘤已侵及视神经残端者 应进行放疗 如眶内容亦受累还应进行眶内容剜除术 术后放疗加化疗。

　　2.放射疗法：

　　(1)如肿瘤已达球外期 且大者 可先作放疗 使肿瘤缩小后再行眶内容剜除术 术后继续进行放疗。

　　(2)如双眼均有肿瘤时 除对较严重的一眼进行手术外 较轻的一眼尽量争取作放疗和/或化疗。近年来利用电子加速器产生的高能X线比60钴高 而且还可产生高能电子束 用它照射肿瘤 尚可通过电子计算机 计算出达到眼球及眼眶的放射剂量分布情况 及时核对治疗参数 使肿瘤接受一致的高剂量。亦可在小的肿瘤处植入氡子(radon seeds)。还可用106钌或106锗施用器局部贴敷 亦可收到较好疗效。

　　3.冷冻疗法：对位于赤道部以前的视网膜周边部孤立的较小的肿瘤 可行冷凝术 温度在-90～-100℃ 冷冻至肿瘤变为冰球 一分钟完全融化 立即再冻,每点重复三次。一般治疗后2-3周肿瘤消失 脉络膜萎缩 视网膜色素沉着 有时有钙化斑块。

　　4.光凝疗法：仅用小而孤立的肿瘤(3mm直径) 黄斑部及视神经大血管附近的肿瘤不能用本法 以免视力及血管损伤。方法：先在肿瘤周围光凝两排 形成两道堤坝 再凝固走向肿瘤血管 使之完全阻塞 截断肿瘤的血源 (勿伤及大血管免致出血) 使肿瘤坏死 萎缩。此方法的优点可反复进行。亦可与放疗或化疗并用 效果较好。

　　5.化学疗法：仅能起到辅助治疗的目的 三乙烯三聚氰胺(triethlenemelamine.T.E.M.癌宁)可以口服 肌肉注射和颈动脉内注射。常与放疗 光凝 冷凝等疗法合并应用 以提高疗效。在应用中应常复查血象 白细胞低于4000应停药。

　　6.光动力疗法(血咔啉衍生物HPD-激光)

　　作用机制：HPD能有选择性的被恶性肿瘤组织摄取 经一定波长的光能照射后产生动力效应 透发单态氧等自由基参与的生物氧化反应 引起瘤细胞毒性作用而变性坏死 从而有效杀死瘤细胞。方法：HPD静脉注射(2.55mg/kg) 2天后用氩离子泵浦染料激光全眼球扫描照射 波长625～640nm之间 光斑200μm,功率密度200～300mw/cm2 时间45～60分钟 每日一次 共2次 疗效良好。

　　7.免疫疗法：目前认为本病与免疫改变有关 故设想采用免疫抑制剂治疗 替哌等 以控制肿瘤的增殖。

　　也可用特异性Rb转移因子 基因工程Rb单克隆抗体及其生物导弹 细胞因子 TIL LAK细胞等联合治疗可获较好效果。